员工赴新发地情况调查

各位同事，为了更好地做好疫情防控工作，请仔细且如实填写以下调查表，感谢您的配合与支持！

Q1:您的姓名：

Q2:2020年5月30日及之后，您或您的共同居住人员，或非共同居住家庭成员，是否去过新发地农产品批发市场、京深海鲜市场及松榆里市场？（可多选）

我去过

我的共同居住人员去过

我的非共同居住家庭成员去过

我和其他家庭成员都没去过

Q3:请在下表中，填写自5月30日开始及以后，去过上述三个市场的人员具体信息（人员信息、市场名称、日期、进出场时间等）（如果位置不够，可以点击“继续填写”自行增加）

姓名

年龄

性别

关系

去过的市场名称

去的日期（填写方式为全数字，如：20200530）

Q4:那么，以上去过新发地农产品批发市场、京深海鲜市场及松榆里市场的成员，是否去过牛羊肉、三文鱼销售批发区域？（单选）

是

否

Q5:请问他们目前是否全都已经居家隔离观察？（单选）

是

否

Q6:请问以上去过新发地农产品批发市场、京深海鲜市场及松榆里市场的成员，离开之后是否有人曾出现发热症状（体温37.3度及以上）？（单选）

是

否

Q7:请问以上去过新发地农产品批发市场、京深海鲜市场及松榆里市场的成员，离开之后是否曾出现咳嗽、胸闷、乏力或腹泻等症状？（单选）

是

否

Q8:请问出现相关症状后，相关成员是否已经到医院就诊？（单选）

是

否

员工赴新发地情况调查

介绍

本模板旨在提供员工赴新发地情况的调查方案。帮助您掌握员工行程、了解健康状况、做好防控安排，适合企业做好疫情防控工作。

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5个月前

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