疫情期间火炬区流转地从业人员登记表

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Q1:流转地名称

1.泗门长令、新爱、康华门口地块

2 泗门大坑地块

3 泗门叶家坑地块

4 泗门中山站地块

5 泗门跳尾地块

6 泗门南坑地块

7 泗门对面山地块

8 濠四周六顷

9 珊洲上村洋白芒等

10 马安婆山围地块一

11 马安婆山围地块二

12 马安婆山围地块三

13 马安婆山围地块四

14 张五西角已填土

15 张五二队上新围（清江）

16 张五锦鲤场

17 张五一队上涌

18 中山港大桥脚

19 宫花“老肖山”

20 二洲206亩

Q2:填写人姓名

选项1

Q3:请输入您的手机号码

A1

Q4:春节是否离开中山市

是

否

Q5:请填写目的地

河北

途径河北省

国家公布的其他高风险区

其他

Q6:请填写最终到达的地区

选项1

Q7:请填写计划返程时间

选项1

Q8:计划返程交通方式（多选）

飞机

火车

大巴

自驾

其他

Q9:是否从河北省、国家公布的高风险区或途径河北省返回？

是

否

Q10:是否直接或间接接触确诊病例或疑似病例？

是

否

Q11:何时接触确诊病例或疑似病例？

是

否

Q12:体温情况

选项1

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