如果您初诊建卡是在特需门诊，您所就诊的产科医生是哪位？（普通门诊请填“无”）
如果您初诊建卡是普通产科门诊，您所就诊的产科组别？（如您就诊的是特需门诊，请选择“特需门诊”）
A组
B组
C组
D组
E组
F组
P组
特需门诊
初诊当天您是几点到医院的？
6：00以前
6：00到7：00
7：00到7：30
7：30到8：00
上午其他时段
下午其他时段
您初诊当天的总用时长？（您花了多长时间建完大卡？）
您在整个就诊过程中，哪些环节出现过信息传递失误导致您不必要的时间浪费？您有何宝贵建议能够减少这样的浪费？
挂号
资料填写
医生看诊
B超
抽血
心电图
其他
事件叙述（可选填）
建议意见
整个就诊过程中，耗时最长的环节是哪个？
挂号
资料填写
医生看诊
B超
抽血
心电图
其他
您觉得产科初诊需要改进的地方有哪些？（您的建议很重要！）
以下是您对我们工作人员的服务评价（1分为最低，5分为最高）
医生 ★ ★ ★ ★ ★
护士 ★ ★ ★ ★ ★
文员 ★ ★ ★ ★ ★
抽血中心护士 ★ ★ ★ ★ ★
B超前台 ★ ★ ★ ★ ★
B超室医生 ★ ★ ★ ★ ★
心电图室医生 ★ ★ ★ ★ ★
工勤人员 ★ ★ ★ ★ ★
便民服务中心工作人员 ★ ★ ★ ★ ★
财务（挂号收费） ★ ★ ★ ★ ★
保安 ★ ★ ★ ★ ★
如果您的朋友或者家人怀孕，您是否会推荐她们来一妇婴建卡生产？（请从1-10打分)
1分为极力不推荐，10分为极力推荐
打分 ____________
如果您的打分高于7分，请描述您会推荐一妇婴的主要原因： ____________
如果您的打分低于或等于7分，请阐述原因： ____________
此调研仅针对在一妇婴建卡的孕妇，因此请您留下您的【就诊卡卡号】，【真实姓名】及【手机号】，如果我们采纳了您的建设性建议，之后我们会联系您以便提供礼品！感谢您的配合！
就诊卡卡号 ____________
姓名 ____________
手机 ____________