参与者信息
机构名称 ____________
联系人 ____________
联系电话 ____________
邮箱 ____________
机构简介 ____________
入住老人性别比例
| | 男性 | 女性 |
| 人数 | ____________ | ____________ |
婚姻状况
| | 已婚 | 未婚 | 丧偶 | 离异 |
| 人数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
年龄分布
| | 60-70岁 | 70-80岁 | 80-90岁 | 90岁以上 |
| 人数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
学历情况
| | 小学及以下 | 初中 | 高中 | 大学及以上 |
| 人数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
健康状况
| | 健康 | 轻微疾病 | 重度疾病 | 卧床不起 |
| 人数 | ____________ | ____________ | ____________ | ____________ |
自理程度
| | 自理 | 介助（半护理） | 介护（全护理） |
| 人数 | ____________ | ____________ | ____________ |
选择养老机构的重要因素排名
| | 请打分1 |
| 地理位置 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 配套资源 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 性价比 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 服务质量 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 自然环境 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 其他 | ★ ★ ★ ★ ★ |
医疗资源的需求程度
| | 请打分1 |
| 综合医院 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 老年医院 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 医务室（诊所） | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 其他 | ★ ★ ★ ★ ★ |
社区配套设施服务重要程度排名
| | 请打分1 |
| 餐厅 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 健身房 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 活动室 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 泳池 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 便利店 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 送餐服务 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 心理咨询服务 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 家政服务 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 其他 | ★ ★ ★ ★ ★ |
倾向的户型和房间面积（对夫妻、丧偶分别分析）
夫妻 ____________
丧偶 ____________
房间设施重要程度排名
| | 请打分1 |
| 电话 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 电视 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 冰箱 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 电脑 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 洗衣机 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 安全扶手 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 呼救系统 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 写字台 | ★ ★ ★ ★ ★ |
| 其他 | ★ ★ ★ ★ ★ |
入住养老机构费用来源（如出租原有住房、积蓄、子女支助等）
客户倾向的合同期限（如一年一签、三年一签、20年使用权、50年使用权等，其中长期的具备投资功能）
入住老年人选择的居住期限（如至终老、5年、10年等）
入住本养老机构的媒介分布
广播广告 ★ ★ ★ ★ ★
朋友介绍 ★ ★ ★ ★ ★
报纸广告 ★ ★ ★ ★ ★
街道宣传 ★ ★ ★ ★ ★
其他 ★ ★ ★ ★ ★
苏州乐颐养老产业服务公司感谢您此次的参与！
如有合作意向，可发邮件到987506051@163.com！
苏州乐颐欢迎您到公司参观指导！