口腔健康状况调查

您好!我们是滨州医学院口腔医学院的学生,正在进行口腔疾病知识调查.我们承诺此次调查仅用于本次研究. 确保您的个人信息保密，请您如实填写，谢谢！(请根据您的情况选择相符合的最佳单项.)

您的性别是

男

女

您的年龄处于哪个范围？

10-20岁

20-30岁

30-40岁

40-50岁

50岁以上

您平时吸烟的频率是？

每天都吸

经常吸烟

偶尔吸烟

从不

您是否坚持刷牙？

每天坚持

偶尔刷

从不

您定时更换牙刷等牙具吗？

是的

看使用情况

从不定时更换

您有牙齿松动或移位的情况吗？

有

没有

从未关注

您是否有牙龈出血？

经常出现

刷牙时会有

几乎没有

您是否有持续的口臭？

有

没有

您是否有偏嚼（只使用一侧牙齿咀嚼食物）的情况？

比较严重

有

没有

您是否偏食？

比较严重

轻微偏食

不会

您是否存在经常咬嘴唇、咬指甲及张口呼吸的习惯？

有

有时会

无

您是否有饭后漱口的习惯？

是的

偶尔会

从不

您的牙齿对冷热酸甜是否过度敏感？

非常敏感

有时敏感

您是否了解牙周病的危害？

比较清楚

略知一二

不了解

您是否定期去医院清洁牙石（洗牙）？

是的

需要时才去

从不

出现口腔问题您会如何应对？

去医院

根据常识自行买药

不做特殊处理

您是否定期去医院检查口腔健康状况？

是

生病时去

从不

您觉得牙膏的什么功能最重要？

美白

防蛀坚固

清新口气

清洁

您希望对自己的牙齿做出什么改进？

美白

整理牙列

清除牙石牙菌斑

治疗龋齿

不需要

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