您的宗教信仰
选项1
选项2
选项3
佛教
伊斯兰教
基督教
无宗教信仰
其他
您的文化程度
小学及以下
初中
高中、中专、职业高中
大专、大学及以上
您的家庭收入
2000以下
2000-5000
5000-7000
7000-10000
10000以上
目前使用避孕方法
药物避孕
宫内节育器避孕
避孕套
体外射精
安全期避孕
结扎
您觉得您的生活状态怎么样
没有压力
有点压力，可以应对
压力较大
压了很大，无法应对
您是否存在以下症状
外阴瘙痒
白带异常
痛经
尿频
尿急
尿痛
腹痛
腰酸痛
房事痛
无以上症状
跟1年前比您觉得自己的健康状况是
比一年前好多了
比一年前好一些
跟一年前差不多
比一年前差一些
比一年前差多了
以下这些问题都和日常活动有关。请您想一想，您的健康状况是否限制了这些活动？如果有限制，程度如何？
| | 限制很大 | 有些限制 | 毫无限制 |
| 重体力活动。如跑步举重、参加剧烈运动等 | | | |
| 适度的活动。如移动一张桌子、扫地、打太极拳、做简单体操等 | | | |
| 手提日用品。如买菜、购物等 | | | |
| 上几层楼梯 | | | |
| 上一层楼梯 | | | |
| 弯腰、屈膝、下蹲 | | | |
| 步行1500米以上的路程 | | | |
| 步行1000米的路程 | | | |
| 步行100米的路程 | | | |
| 自己洗澡、穿衣 | | | |
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
| | 是 | 不是 |
| 减少了工作或其他活动时间 | | |
| 本来想要做的事情只能完成一部分 | | |
| 想要干的工作或活动种类受到限制 | | |
| 完成工作或其他活动困难增多（比如需要额外的努力） | | |
在过去4个星期里，您的工作和日常活动有无因为情绪的原因（如压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
| | 是 | 不是 |
| 减少了工作或其他活动时间 | | |
| 本来想要做的事情只能完成一部分 | | |
| 干事情不如平时仔细 | | |
在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或集体的正常社会交往？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
完全没有疼痛
有一点疼痛
中等疼痛
严重疼痛
很严重疼痛
在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
完全没有影响
有一点影响
中等影响
影响很大
影响非常大
以下这些问题是关于过去1个月里您自己的感觉，对每一条问题所说的事情，您的情况是什么样的？
| | 所有的时间 | 大部分时间 | 比较多时间 | 一部分时间 | 小部分时间 | 没有这种感觉 |
| 您觉得生活充实 | | | | | | |
| 您是一个敏感的人 | | | | | | |
| 您的情绪非常不好，什么事都不能使您高兴起来 | | | | | | |
| 您的心理很平静 | | | | | | |
| 您做事精力充沛 | | | | | | |
| 您的情绪低落 | | | | | | |
| 您觉得筋疲力尽 | | | | | | |
| 您是个快乐的人 | | | | | | |
| 您感觉厌烦 | | | | | | |
| 不健康影响了您的社会活动（如走亲访友） | | | | | | |
请看下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况
| | 绝对正确 | 大部分正确 | 不能肯定 | 大部分错误 | 部分错误 |
| 我好像比别人容易生病 | | | | | |
| 我跟周围的人一样健康 | | | | | |
| 我认为我的健康状况在变坏 | | | | | |
| 我的健康状况非常好 | | | | | |