孕期口腔健康相关知识问卷调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！
孕期
孕早期
孕中期
孕晚期
户口所在地
城镇
农村
年龄
=23
24-34
=35
家庭月收入
5000
5000-10000
10000
受教育程度
初中及以下
高中
大学及以上
每天刷牙次数
1
2
=3
平均刷牙时间
=1min
1-3min
=3min
刷牙方式为
竖转动法
水平颤动法
电动牙刷
每晚睡前是否认真刷牙
是
否
一般使用哪种牙膏
抗龋牙膏
美白牙膏
抗过敏牙膏
中草药牙膏
无所谓种类
牙刷更换周期
3月
3-6月
6月
有无其他清洁口腔的措施
牙线
牙签
漱口液
牙间隙刷
电动冲牙器
其他
无
两餐之间是否经常加餐
经常
偶尔
从不
每晚睡前是否吃零食
是
否
您是否有吸烟室
是
否
您是否伴有全身性疾病
是
否
您所伴有的全身性疾病为
糖尿病
高血压
心血管疾病
其他
您觉得妊娠前的口腔状况如何
健康无病
轻度疾病
重度疾病
不清楚
备孕前是否会注意口腔检查
是
知道但不会特别积极
觉得不重要
您在孕前是否接受过专业人员的口腔保健指导
是
否
有无孕吐
有
无
孕吐后您会选择哪种方式清洁口腔
清水漱口
漱口水漱口
刷牙
不做处理
孕前是否患有以下口腔疾病
有
无
孕前患有何种疾病
龋齿
牙周病
智齿冠周炎
其他
妊娠后是否出现病情加重
是
否
不太清楚
对于以上口腔疾病的处理办法
会找时间和医生沟通并积极配合治疗
较严重时才会就医
不怎么在意觉得不是大问题
如果孕前无口腔疾病，孕期是否出现以下口腔疾病
龋齿
牙周病
智齿冠周炎
其他
无
您认为怀孕期间能否进行口腔治疗
能
不能
不清楚
您认为妊娠期妇女和其他妇女发生口腔疾病概率是否相等
是
否
不清楚
您获得口腔健康知识的途径
电视
网络
相关医院宣传
亲友
您是否有意愿获取更多专业的口腔知识
是
否
如果有关于孕妇口腔保健知识的讲座，您愿意花时间参加吗
积极参加
看情况
觉得没意义
相关模板
孕期口腔健康相关知识问卷调查表
健康问卷调查表
口腔保健情况大众问卷调查表
君良口腔客户问卷调查表
（作废）孕期妇女艾滋病防控知识问卷调查表
老年患者口腔健康知识及行为调查表
更多免费模板
32题 | 被引用6次
2
模板修改
使用此模板创建