媋致产品使用前调查表
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，请务必按照自己的情况准确答题，现在我们就马上开始吧！
您的姓名是？
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您的性别是（单选）
男
女
您的生日是
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您所在的省份
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您所在的城市
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您的职业是：
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您的微信昵称是：
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您的电话是：
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您的身高是（cm）
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您的体重是（kg）
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您的腰围是：（cm）
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您近期有节食减肥吗？（单选）
近三个月有
近期无
没节食
您的日常活动量？（单选）
高（如每周运动四次，或职业运动量）
中（如每周运动2次以上）
低（基本不运动）
您希望塑形的部位（可多选）
手臂
腰部小蛮腰
腹部马甲线
臀部翘臀
大腿小腿
全身
您是否有以下情况（可多选）
a.产后6个月-12个月
b.低血压
c.低血糖
d.高血压
e.高血糖
f糖尿病
g.高血脂
h.胆结石
i.肝肾脏有问题
j.痛风
k.胰腺功能不足
l.年龄50岁以上
m.哺乳期且宝宝未添加辅食
n.心脏病患者：心肌梗塞，心绞痛等
o.心脏疾病或装有心脏起搏器
p.抽烟
q.喝酒
r.皮肤有痒疹，淤块
s.手术史（填写手术部位）
t.以上全无
您的手脚温度?（单选）
a.冰凉
b.偏热
c.正常
大便稀还是硬，粘不粘马桶，颜色和量，几天一次？（多选）
a.稀
b.硬
c.粘马桶
d.不粘马桶
e.量多
f.量一般
g.量少
h.一天一次
i.一天多次
j.两天一次
k.三天一次
l.三天以上一次
您的小便情况（单选）
a.小便黄
b.小便清色白
其他
您的手脚易出汗吗？（单选）
a.容易
b.不容易
夜尿多或者尿频尿急吗?（多选）
a.夜尿多
b.夜尿少
c.无夜尿
d.尿频
e.尿急
f.不尿频尿急
您的睡眠质量如何（可多选）
a.好
b.多梦
c.难入睡
d.半夜易惊醒
e.睡眠不深
f.嗜睡无精神
g.精力充沛
您吃完东西肚子胀吗 （单选）
胀
不胀
您的食欲如何？（可多选）
食欲强
食欲弱
食欲正常
偏食
不偏食
嗳气吞酸
您的口腔情况？（可多选）
口臭
口干
口淡无味
口苦
正常
其他
您的情绪情况（可多选）
易悲
易怒
易喜
易惊
多愁善感
长吁短叹
您的睡眠习惯：每天一般几点睡觉？（单选）
20点
21点
22点
23点
24点
次日1点
次日2点
次日3点及以后
您一般早上几点起床？（单选）
4点
5点
6点
7点
8点
9点
10点
11点
12点及以后
您的睡眠质量如何？（单选）
很好（倒床就睡，且一觉睡到天亮）
较好（易入睡，且梦少睡眠程度较深）
一般（半小时内能入睡，夜里只醒一两次）
较差（一般需要半小时以上才能入睡，夜里醒两次以上，且梦多）
很差（一般需要一两个小时以上才能入睡，睡眠程度浅，易惊醒，且梦多）
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