学校周边烟草售卖监测问卷

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A1. 学校所属管辖区
和平区
河西区
河东区
南开区
红桥区
河北区
津南区
东丽区
西青区
北辰区
塘沽区
汉沽区
大港区
武清区
宝坻区
宁河区
静海区
蓟县
A2学校代码
    ____________
A3学校简称
    ____________
A4. 学校类型
小学
初中
高中
职业学校
A5. 学校有几个校门?
1
2
3
4个以上
A6. 距离学校整个校区300米范围内有几处售烟点?
没有(调查结束)
1处
2处
3处
4处
5处及以上
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
B部分:第一个售烟点
开始时间
时    ____________
分    ____________
结束时间
时    ____________
分    ____________
B2. 最近一处售烟点,距离学校大约有多远?
20米以内
21-50米
51-100米
100-200米
200-300米
B3. 售烟点的类型是?
大型商场/超市
烟草专卖店
烟酒商店
杂货店/便利店
餐馆/饭店
报刊亭/路边摊
自动售卖机
B4. 销售点是否存在烟草广告?
B5. 销售点是否设置“吸烟有害健康”的标识?
B6. 销售点是否张贴“禁止向未成年人出售烟草制品”的标识?
B7. 观察期间是否有未成年人前来购买烟草(不论是否购买成功)?
B8. 未成年人是否成功购买到烟草?
B9. 售烟点以哪种形式向未成年人销售烟草的?(可多选)
按盒销售
按支销售
按条销售
B10. 售烟点是否销售电子烟?
B11. 如果销售电子烟,是否向未成年人销售?
C部分:第二个售烟点
是否有第二个售烟点
开始时间
时    ____________
分    ____________
结束时间
时    ____________
分    ____________
C2. 最近一处售烟点,距离学校大约有多远?
20米以内
21-50米
51-100米
100-200米
200-300米
C3. 售烟点的类型是?
大型商场/超市
烟草专卖店
烟酒商店
杂货店/便利店
餐馆/饭店
报刊亭/路边摊
自动售卖机
C4. 销售点是否存在烟草广告?
C5. 销售点是否设置“吸烟有害健康”的标识?
C6. 销售点是否张贴“禁止向未成年人出售烟草制品”的标识?
C7. 观察期间是否有未成年人前来购买烟草(不论是否购买成功)?
C8. 未成年人是否成功购买到烟草?
C9. 售烟点以哪种形式向未成年人销售烟草的?(可多选)
按盒销售
按支销售
按条销售
C10. 售烟点是否销售电子烟?
C11. 如果销售电子烟,是否向未成年人销售?
D部分:第三个售烟点
是否有第三个售烟点
开始时间
时    ____________
分    ____________
结束时间
时    ____________
分    ____________
D2. 最近一处售烟点,距离学校大约有多远?
20米以内
21-50米
51-100米
100-200米
200-300米
D3. 售烟点的类型是?
大型商场/超市
烟草专卖店
烟酒商店
杂货店/便利店
餐馆/饭店
报刊亭/路边摊
自动售卖机
D4. 销售点是否存在烟草广告?
D5. 销售点是否设置“吸烟有害健康”的标识?
D6. 销售点是否张贴“禁止向未成年人出售烟草制品”的标识?
D7. 观察期间是否有未成年人前来购买烟草(不论是否购买成功)?
D8. 未成年人是否成功购买到烟草?
D9. 售烟点以哪种形式向未成年人销售烟草的?(可多选)
按盒销售
按支销售
条销售
D10. 售烟点是否销售电子烟?
D11. 如果销售电子烟,是否向未成年人销售?

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