三洋电子有关疫情调查表
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姓名
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联系方式(手机号码)
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家庭住址
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现住址(指慈溪住址,具体到门牌号)
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返回慈溪时间
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是否有发热等呼吸道症状
是
否
返回前14天内是否有流行病学史(湖北旅行史、生活史、与当地人接触史)
是
否
是否有与病例接触史
是
否
身份证号码
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