每日个人卫生情况调查问卷

为了您的安全和集体安全着想，感谢您抽出时间完成《每日个人卫生情况调查问卷》。by:19_摄制班委

姓名

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晚上好，吃了么？

明天打算出门玩么？

不出门

串门

外省旅游

娱乐（群聚性娱乐，如前往酒吧影院演唱会等

市区游玩

没想好，大概率不出门

打算回学校

感觉自己健康状况如何？

除了无聊，我感觉很好

我有点不舒服

有哪些症状？

发烧（发烧乏力等）

咳嗽（干咳呼吸道有炎症等）

其他症状

最近是否有武汉生活史？

没有

有

是否已经在正规医疗机构进行检查或就诊？

有

无

是否有新型肺炎可能性？

有

没有

如果明日有外出计划，请一定要在当日的调查中备注哦！感谢您的配合。

请进一步观察自己的症状，祝您早日康复。

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