“防控”温州市市域内学生调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

班级学号（2位）

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姓名

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身份证号码（请准确填写）

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户籍

温州户籍

温州市外浙江省内

武汉市外湖北省省内

武汉

国内其他地区

本人手机号码

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监护人手机号码

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温州居住地址（请详细填写到门牌号）

省份

城市

区/县

详细地址

现在所在地

鹿城区

龙湾区

瓯海区

洞头区

乐清市

瑞安市

永嘉县

文成县

平阳县

泰顺县

苍南县

龙港市

浙南产业聚集区

目前状态

正常

医学隔离

居家隔离

是否确诊病例

是

否

是否疑似病例

是

否

近14天内，身体是否有不适

是

否

请定位现在所在位置

地址 ____________

经度 ____________

纬度 ____________

开学时间推迟到3月份之后，你是否已经知晓

是

否

在开学前，是否会离开温州

是

否

班主任是否有天天询问你身体状况

是

否

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