潭水中学学生信息调查表

（因当前疫情防控工作需要，请你认真填写本调查表）

学生姓名

____________

所在年级：

七年级

八年级

九年级

所在班别：

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

父亲姓名（监护人）：

____________

父亲（监护人）手机号码：

____________

父亲工作地址：

省份

城市

区/县

详细地址

母亲姓名（监护人）：

____________

母亲姓名（监护人）手机号码：

____________

母亲工作地址：

省份

城市

区/县

详细地址

学生手机号码：

____________

学生常住地址：

省份

城市

区/县

详细地址

是否留守儿童？

是

否

是否单亲家庭？

是

否

是否是建档立卡学生？

是

否

是否属精准扶贫家庭？

是

否

上学形式：

家长接送

搭乘公共交通

骑自行车

步行

骑电动车或摩托

是否在学校住宿

是

否

家里有网络吗？

有

无

家里有学习终端吗？（手机、平板、电视、电脑）

有

无

学生家庭的成员数：

____________

学生是否去过湖北温州？

是

否

学生现在是否在阳春地区？

是

否

学生是否有发热咳嗽？

有

无

23题 | 被引用2次

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