生长发育调查
感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题,现在我们就马上开始吧!
孩子姓名
____________
孩子性别
男
女
孩子实足年龄
____________
孩子现在的身高
____________
孩子现在的体重
____________
孩子出生时的身高
____________
孩子出生时的体重
____________
孩子是否足月产?
早产
足月产
早产天数
____________
分娩方式
顺产
剖宫产
出生时孩子时情况
难产
一般状态良好
窒息
孩子爸爸的身高
____________
孩子妈妈的身高
____________
家族有无矮身材、肿瘤、糖尿病、遗传病等家族病史
没有
家族有矮身材病史
家族有肿瘤病史
家族有糖尿病病史
有其他家族病史
家族有哪些其他遗传病史或家族病史
____________
孩子近一年的生长情况
____________
孩子的智力情况
正常
反应迟缓
反应迟缓表现为哪些方面
____________
母亲妊娠情况
正常
较差
妊娠期间有何不适症状
____________
发现孩子矮小的时间
____________
是否用过影响生长发育药物,如泼尼松(强的松)、地塞米松等糖皮质激素等。
从未使用
经常使用
很久以前用过
不清楚
您的手机号码?(方面我们给予你一定的反馈)
____________
相关模板
生长发育调查
生长发育首次问卷
生长发育调查问卷
儿童生长发育调查表
儿童生长发育市场调研
贝智康婴幼儿生长发育调查表
更多免费模板
23题 | 被引用0次
0
模板修改
使用此模板创建