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姓名

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您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

科室

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下列所述：若您答“是”则得分，答“否“则不得分

是否住在人口密集地区?

是

否

是否经常处于空间狭小及通风不良的地方?

是

否

是否常处于人员密集及空气不良的地方?

是

否

是否常有口臭、长痘、口腔溃疡、小便发黄的情况？

是

否

是否经常抽烟、喝酒、嚼槟榔？

是

否

是否一周超三次吃烧烤、路边摊及加工肉品？

是

否

是否很少吃蔬菜水果并有便秘问题？

是

否

是否经常暴露于化学致癌物质下及长期服用药物?

是

否

是否体温偏低，经常在36.5℃以下？

是

否

是否有手脚冰凉、胃寒或宫寒的现象?

是

否

是否容易感冒、体质虚弱、精神及食欲不振?

是

否

是否有贫血问题?

是

否

是否饭食食量偏少、体重过轻？

是

否

是否有出血后伤口不易愈合的情况?

是

否

是否有呼吸道疾病或睡眠呼吸暂停的情况？

是

否

是否有心血管疾病如高血压、冠心病？

是

否

是否经常有肌肉、关节酸痛(无剧烈活动下)？

是

否

是否身体柔韧度较低、时常感到身体僵硬?

是

否

是否存在肥胖(BMI值大于27) ?

是

否

是否每周运动少于3次，每次不足半个小时?

是

否

是否有静脉曲张的问题?

是

否

是否存在爬5楼楼梯出现大喘气、心跳过快的情况？

是

否

是否年龄大于45周岁？

是

否

是否有记忆力下降或易怒、焦虑的情况?

是

否

是否欠缺日常保养、运动的习惯?

是

否

是否经常处于高压力、费神、过劳状态？

是

否

是否睡眠不好，每天少于6个小时?

是

否

是否常常情绪低沉、生气、悲伤?

是

否

是否是肝炎或糖尿病患者?

是

否

是否在近亲属内有40岁以前患癌症的情况?

是

否

是否身体上有明显肿物或息肉?

是

否

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您是否想进行高压氧治疗？

是

否

您希望进行高压氧治疗的时间窗？

7:30-9:00

9:30-11:00

14:00-15:30

16：00-17:30

缺氧自查问卷表

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