排油产品问卷调查

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姓名
    ____________
性别
    ____________
是否服用其他产品
    ____________
年龄
    ____________
当日排便次数
0次
1次
2次
3次
4次
4次
排便量
很多
一般
很少
排便时间
25min/次
20-24min/次
15-19min/次
10-14min/次
5-9min/次
4min/次
排便感觉
很费力
费力
一般
轻松
很轻松
是否排油
肠胃情况
腹痛
腹鸣,腹胀
放屁
想排便,排不出
其他
产品效果评价
非常有效
有效
没有改善
是否有其他的体验或对产品的建议(例:产品口感等)
    ____________

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