| 很了解 | 了解 | 一般 | 不是很了解 | 不了解 | |
| A1,您了解自身慢性病的预防保健知识吗？ | |||||
| A2,您是否了解所患慢性病的并发症？ |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| A3,出现身体不适时，您会及时就医吗？ | |||||
| A4,患病后，按要求养成一个好的生活方式？（饮食、运动、睡眠、戒烟酒） | |||||
| A5,患病后您有按要求进行自我监测吗？（如血压、心率、血糖、血脂、体重等） | |||||
| A6、情绪低落时，您能鼓励自己尽快振作起来吗？ | |||||
| A7、您会参加一些老朋友聚会，维持良好的社会关系吗？ |
| 没有 | 很少 | 有时 | 经常 | 总是 | |
| B1、家庭成员会了解您目前患病进展情况吗？ | |||||
| B2、家庭成员在您需要时会帮您取药吗？ | |||||
| B3、家庭成员会监督您养成按时就餐及活动的生活方式吗? | |||||
| B4、家庭成员会提醒并监督您按时服药吗? | |||||
| B5、家庭成员有没有设法帮您调节情绪? |
| 是 | 否 | |
| 1，您是否有时忘记服药？ | ||
| 2，在过去的２周内是否有一天或几天您忘记服药？ | ||
| 3，治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告医生而自行减少药量或停止服药？ | ||
| 4，当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？ | ||
| 5.昨天您服药了吗？ | ||
| 6.当您觉得自己的病情已经得到控制时，您是否停止过服药？ | ||
| 7.您是否觉得要坚持治疗计划有困难？ |
| 没有做 | 小于30min | 30-60min | 1-3h | 大于3h | |
| 体能锻炼 (伸展及健身的运动) | |||||
| 散步 | |||||
| 游泳或水上运动 | |||||
| 骑单车 | |||||
| 使用运动器材 | |||||
| 其他有氧运动 |
| 从没有 | 偶尔会 | 经常会 | 很经常会 | 时刻都会 | |
| 尝试忽视不适感觉 | |||||
| 把不适视为普通感觉 | |||||
| 不去想不适感觉 | |||||
| 肌肉松弛练习 | |||||
| 想象法或幻想 | |||||
| 告诉自己要乐观 |
| 从没有 | 偶尔会 | 经常会 | 很经常会 | 时刻都会 | |
| 把问题列成清单 | |||||
| 向医生咨询 | |||||
| 商讨病情有关问题 |
35题 | 被引用4次