您的年龄段：
30
31-40
41-50
51-60
61-70
71-80
80
您的职业是：
工人
农民
军人
机关事业单位
企业员工
无固定职业待业
您的文化程度：
小学以下
初中
高中
中专
大专
大学本科
硕士及以上
您所照顾的患者是否患有以下疾病？（多选）
单纯药物治疗的冠心病患者
支架/搭桥术后患者
心脏瓣膜置换术后患者
心力衰竭患者
高血压
心律失常及外周血管术后
肥胖症者
糖尿病者
肺动脉高压患者
血脂异常患者
其它疾病患者。如：--------
无上述疾病
您是否了解心脏康复的概念？
非常了解，已经在进行心脏康复
比较了解，准备进行心脏康复
听说过这概念，但目前没有接触
不了解，但希望了解相关内容
不了解也不关心
您认为心脏康复应该在什么时候进行？（可多选）
术前治疗时
术后治疗或出院时
出院后的随访期
回归社会后
终身
如果心脏康复对患者心脏病的防治有好处，但需要患者3个月左右的医院随诊，由医生采用药物，营养，戒烟，心理和运动五大处方帮助，您是否愿意陪同，督促患者进行康复。
如果患者愿意参与心脏康复治疗，你希望在哪类医院进行：
综合公立大医院（三级医院）
二级医院
社区医院
早期在三级医院，后期在社区医院
如果您希望患者参与心脏康复，您最主要的考虑因素：
参与心脏康复活动医院远近
医院是否有专门的心脏康复中心
医院等级（3级医院？2级医院？社区医院？）
随诊的频率（每周3次，每周1次，每月1次）
相关费用医保是否可以报销
如果需要通过您的手机，以远程专家随诊的方式，对您和患者进行心脏康复的远程指导，您是否愿意尝试：
您所照顾的患者吸烟吗?
不吸烟
已戒烟
10支/每天
11-20支/每天
21-30支/每天
≧31支/每天
不了解
您所照顾的患者在近期是否出现过下列状态
睡眠不足，因此白天精力减退
情绪波动大，导致心情烦躁，兴趣下降或食欲下降
身体不适，但没有检查出病因的患者
无上述症状
不清楚
近一个月内，患者在进行体育锻炼时，大多数情况下会选择下列哪一种强度的运动？
不进行任何运动
轻微运动（如散步，做广播操等）
小强度的不太紧张的运动（如打太极，家务，煮饭等）
中等强度的较激烈持久运动（如慢跑，打乒乓球，跳广场舞，游泳等）
呼吸急促，出汗很多大强度的，但并不持久的运动（如打羽毛球，篮球等）
呼吸急促，出汗很多大强度的持久运动（如赛跑，成套健美操练习等）
患者在一周中每次持续运动10分钟以上，一天累计运动30分钟以上的有几天？
您了解患者在过去的2周内服用过的药物，是否有一天或者几天忘记服药？
您了解患者每餐的主食摄取量是多少？（参考：相当于一个中等大小的苹果或者同体积的米饭约为100g）
不了解
50g(半个苹果)
100g（1个苹果）
200g（2个苹果）
300g（3个苹果）
≧400g（4个苹果以上）
您了解患者每餐的蔬菜（熟食）摄取量是多少?（参考：一份量约等于一个中等大小的苹果）
不了解
半个苹果的份量
＝ 1个至1个半苹果的份量
＝ 2个至2个半苹果的份量
＝ 3个或以上的份量
您了解患者每天的水果摄取量是多少？（参考：体积约等于一个中等大小的苹果）
不了解
半个苹果的份量
＝ 1个至1个半苹果的份量
＝ 2个至2个半苹果的份量
＝ 3个或以上的份量
很少吃或从来不吃
您了解患者每天的蛋类摄取量为多少？（参考：一个鸡蛋的质量约为50g）
您了解患者每日肉类摄取量是几份量吗？（参考：一份量约等于一块普通麻将大小或两个手指宽度和长度的家禽，鱼类肉段）
≦1份量
1-2份量
2-3份量
≧3份量
极少或者从来不吃
您和患者希望通过那些渠道了解心脏康复的相关内容（最多选三项）
微信公众号
网络媒体（如微博，抖音等）
浏览网页
定期推送邮件
传统电视，广播
杂志，书籍，报纸宣传栏
医生护士教育
病友交流
其他方式 (如——————————————)