您的年龄是？
25~30岁
18岁以下
18~24岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
距离高速公路、工厂、焚化炉、加油站、发电厂或者其他污染源较近
最近接触新的建筑材料或家具(如油漆、复合地板、碎料板、新地毯、床铺和家具等)
您家里或办公室内有干裂的油漆、泡沫，老旧或裂缝的天花板
您家或工作环境是否有可见的霉菌、臭水;潮湿的地下室、窗户及暗格;天花板、地板或墙壁漏水;老旧的地毯
您是否常接触粗糙的化学物质:如油漆、胶水、水漆、涂料、溶剂、黏合剂、天然气、酸等，或其他可空气传播的化学物质焊接或钎焊材料，显影剂
您是否常接触金属(铅、汞等):铅材料、打碎的水银温度计、日光灯或者其他你知道的有毒物质
您是否常接触普通清洁材料、消毒剂、洗手液、空气清新剂、熏香蜡烛或者其他熏香产品
请问：
吃的什么鱼类或海鲜 ____________
是人工养殖还是来自深海 ____________
是新鲜的、冷冻的还是罐装的 ____________
您是否每周食用快餐、罐头/包装食品、苏打或添加人工色素、人工香料、防腐剂或者甜味剂的食品超过三次
请问：
每周饮酒次数 ____________
每次饮酒量 ____________
您是否对烟味、香水、香料、清洁产品、汽油、油漆或者其他气味高度敏感
您带过牙套或假牙;或用过牙齿密封胶、固位体、调整托盘、牙齿矫正器、口腔防护器、牙种植体等吗？
请列出目前你所服用的所有处方药和非处方药，包括定期服用的避孕药和过敏免疫注射
药物名字 ____________
剂量 ____________
多久服用一次 ____________
已经服用多久 ____________
如果有副作用，请说明 ____________
请列出目前你经常服用的所有维生素/矿物质、草药或其他补充剂
补充剂名字 ____________
剂量 ____________
多久服用一次 ____________
已经服用多久 ____________
如果有副作用，请说明 ____________
药物的不良反应:请列出任何因副作用或不良反应而停止使用的药物/麻醉剂/免疫接种
药物/免疫的名称 ____________
副作用或过敏反应的类型 ____________
发生年龄 ____________
持续几年 ____________