学生家长所在地调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

学生年级

七年级

八年级

九年级

班级

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

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19

20

21

22

23

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28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

学生姓名

____________

学生家庭住址

省份

城市

区/县

详细地址

家长现在所在地是在商丘区域内或外

内

外

学生联系电话

____________

家长姓名

____________

家长电话

____________

家长所在地址

省份

城市

区/县

详细地址

家长与学生关系

____________

家长出行方式

自驾

公共交通工具

家长所在地区是否是中高风险区

是

否

家长在中高风险区人数（如自己孩子家长还有别人在中高风险区，也需要填写此表，谢谢支持）

1

2

3

预计返乡时间

____________

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