郾城高中教职工及关联人员离漯报备登记

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姓名

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身份证号码

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联系方式

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关联人员信息

关联人员姓名 ____________

身份证号码 ____________

电话 ____________

与本人关系 ____________

离漯原因

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目的地（具体到单位或村组、小区）

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离漯报备时间

日期 ____________

报备方式

单位报备

社区报备

预计返回时间

日期 ____________

在漯居住地（具体到村组、小区）

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交通方式

自驾

公共汽车

火车

填写火车班次

飞机

填写航班班次

14天内是否有发热、咳嗽等不适症状

是

否

14天内是否到达过中高风险地区

是

填写风险地区具体地址

否

健康码

绿码

黄码

红码

行程码

绿码带*

绿码

黄码

红码

其他特殊说明，无则不填

____________

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