中山市中医院内镜中心手术改期登记表

如您因故未能准时到医院行胃肠镜检查，请提前3天填写本调查问卷。

本调查问卷仅限中山市中医院内镜中心手术改期登记使用。

姓名

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手机

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计划检查项目

胃镜

肠镜

胃镜+肠镜

原定检查日期

日期 ____________

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