中医惠民2022年暑假假期离校登记表

1.请同学认真仔细填写

2.详细地址填写到户/村

姓名

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学号

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车次航班（高铁火车填写编号，私家车汽车填写车牌号）

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离校时间

日期 ____________

返校时间（正常返校时间为8月22日）

日期 ____________

个人有效联系方式

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离校去向及详细地址

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家长有效联系方式

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是否告知家长

是

否

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