填写说明：
1.请在适合自己情况的答案上画“√”
2.标注【多】属多项选择； 【监或患】根据实况选择合适的询问对象； 【监】【患】特定询问对象
1. 【监或患】您或您的家人的残疾类别是
A.视力残疾
B.听力残疾
C.言语残疾
D.智力残疾
E.肢体残疾
F.精神残疾
G.多重残疾
4. 【监】您的身体状况
A.非常好
B.比较好
C.一般
D.不太好
E.非常不好
6. 【监】您目前的职业状况
A.照顾患者未就业
B.失业或待业
C.打零工
D.已退休
其他
7. 【监】您对您目前的生活状况的满意程度
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.非常不满意
1. 【监或患】您或您的家人目前生活自理能力如何？
A.完全自理
B.需他人/辅具部分帮助
C.完全依赖他人/辅具帮助
2. 【监或患】您或您的家人以下哪些事情能独立完成？
⑴梳头
⑵刷牙
⑶穿衣
⑷吃饭
⑸上下床
⑹上厕所
⑺下蹲
⑻洗澡
⑼洗衣服
⑽烧饭
⑾处理金钱
⑿购买日常生活用品
⒀独自行走200-300米
⒁抬举或携带10斤物品
⒂打扫房间
全都无法完成
4. 【监或患】您或您的家人现阶段是否需要定期检查？
5. 【监或患】您或您的家人现阶段是否需要持续服用药物来稳定身体？
6. 【监或患】您曾接受过哪些帮扶和服务
A.医疗服务与救助
B.救助或扶持（资金或实物）
C.康复训练与服务
D.辅助器具的配备与服务
E.康复知识普及
F.没有接受过帮助
1. 您的家庭月收入大概是多少？（单位：元）
A.1000以下
B.1001~1500
C.1501~2000
D.2001~2500
E.2500以上
2. 您的家庭收入来源是？
A.国家补贴（低保等）
B.打工
C.农作物
其他
4. 居住环境及卫生情况
A.干净整洁
B.比较干净
C.一般
D.比较杂乱
E.非常杂乱
5. 患者出行环境是否方便？
A.非常方便
B.比较方便
C.一般
D.不太方便
E.不出门
6. 【监或患】您对社区及周边的无障碍设施和服务满意吗？
A.非常满意
B.比较满意
C.一般
D.不太满意
E.不清楚或没有
1. 【患】您日常喜欢做什么？
A.读书看报
B.看电视、风景
C.听音乐、广播
D.散步
E.下棋打牌
其他
2. 【监】您能胜任日常的照料工作吗，是否需要指导？
A.能，需要
B.能，不需要
C.不能，需要
D.不能，不需要
3. 【监】您最想学习哪方面的知识和技能
A.生活照料
B.饮食起居
C.健康护理
D.心理健康
E.就业培训
其他
4. 【监】您希望我们开展哪些活动来帮助您和您的家人？
A.入户探访
B.心理辅导
C.政策照顾
D.文娱活动
E.健康咨询
F.支持小组
G.康复理疗
H.辅助性就业
I.辅具适配
J.医疗救助
K.职业技能培训
其他