人大附中石景山学校中美高中课程合作项目（AP）意向采集系统

同学好，欢迎你加入人大附中石景山学校大家庭。请填写以下信息，方便我们更多地了解你吧！

学生姓名

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性别

男

女

出生日期

日期 ____________

民族

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学生身份证号（无身份证可填护照号）

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考生类型

京籍户口考生

非京籍有报考资格（九类人）

非京籍无报考资格

现就读学校

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户口所在区县

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户口所在派出所

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就读学校所在区县

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家庭地址

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父亲姓名

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父亲工作单位及职务

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父亲联系方式（手机号务必使用北京本地号码）

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母亲姓名

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母亲工作单位及职务

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母亲联系方式（手机号务必使用北京本地号码）

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初三第一学期期末成绩

总分 ____________

语文/满分（例：80/100） ____________

数学/满分（例：80/100） ____________

英语/满分（例：80/100） ____________

化学/满分（例：50/70） ____________

物理/满分（例：50/70） ____________

历史/满分（例：50/70） ____________

道德与法治/满分（例：50/70） ____________

年级名次（语数外物道法五科排名） ____________

区名次（语数外物道法五科排名） ____________

一模成绩

总分 ____________

语文/满分（例：80/100） ____________

数学/满分（例：80/100） ____________

英语/满分（例：80/100） ____________

化学/满分（例：50/70） ____________

物理/满分（例：50/70） ____________

历史/满分（例：50/70） ____________

道德与法治/满分（例：50/70） ____________

年级名次（语数外物道法五科排名） ____________

区名次（语数外物道法五科排名） ____________

二模成绩

总分 ____________

语文/满分（例：80/100） ____________

数学/满分（例：80/100） ____________

英语/满分（例：80/100） ____________

化学/满分（例：50/70） ____________

物理/满分（例：50/70） ____________

历史/满分（例：50/70） ____________

道德与法治/满分（例：50/70） ____________

年级名次（语数外物道法五科排名） ____________

区名次（语数外物道法五科排名） ____________

中考成绩

总分 ____________

语文 ____________

数学 ____________

英语 ____________

物理 ____________

化学 ____________

历史 ____________

道德与法治 ____________

生物 ____________

地理 ____________

体育 ____________

加分 ____________

减分 ____________

是否考过SSAT及其成绩

是，分值为

否

是否考过托福及其成绩

是，分值为

否

是否考过雅思及其成绩

是，分值为

否

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