雨田青R 问卷调查——雷贝拉唑消费者调研问卷

您好！

为了更好的做好临床药学服务，促进本品在临床的安全使用，合理使用，我们特开展此次问卷调研，希望能得到您的支持！对于您的帮助，我们深表感谢！（调查资料所涉及个人信息，我们将严格保密）。感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

你的性别

男

女

你是否曾经有过胃痛的经历

很频繁

偶尔有

基本没有

从来没有

您都有过以下哪些症状?

胃痛

胃胀

泛酸

消化不良

烧灼感

你对胃病的了解程度

很了解

基本了解

不怎么了解

不了解

你是否具备一些预防胃病的知识

具备，并且能按照有关知识保护身体

具备，但不重视

不具备

你对胃病的看法

非常重视，采取措施进行预防和治疗

基本不重视，痛就吃药

表示无所谓

胃病出现不适时你采取的措施

到医院治疗

去药店买药

忍着

用一些偏方

你的饮食习惯

看心情，想吃就吃

不吃晚餐或午餐

有规律的饮食

没时间就去小买部买零食解决

以泡面或外卖为主

早餐有时吃有时不吃

你对早餐的态度

认为必须要吃

没时间就不吃

认为吃不吃都一样

早午餐一起吃

你的进食速度

很快

正常

很慢

平时比较喜欢什么口味的食物

辛辣

清淡

重口

你的进食程度

过饱

正常

过饥

你是否有睡前饮食的情况

经常

偶尔

从不

你的饮水习惯

早晨起来空腹饮水

饭前饮水

饭后饮水

每隔几个小时就饮水

以喝饮料代替饮水

无以上习惯

你是否有饭前洗手的习惯

必须洗手

偶尔洗

基本不洗

从来不洗

平时是以什么为主食

面条

米饭

油炸食品

零食

泡面

你对街边小吃或零食的态度

非常喜欢，经常买

一般，有时会买来吃

不喜欢，感觉不卫生

会特别注重饮食的卫生问题吗

会

不会

看情况

你是否经常饮食以下食品

浓茶

咖啡

碳酸饮料

腌制食品

油炸食品

辛辣食品

过冷或过热的食品

你认为出现胃病的主要原因

不良的饮食习惯

不规律的生活作息

心情不好（生活或学习压力大）

自身的身体素质

幽门螺旋杆菌

胃病的出现对你的生活造成了哪些影响

学习成绩、工作业绩下降

影响情绪

更加注重饮食

影响睡眠

没有影响

您有储备常用肠胃药吗?

有

没有

不舒服再买

您购药的依据是什么?

专业人士介绍

父母或朋友介绍

经验总结

看厂家或品牌

服用和携带都方便

经常/曾经服用过的胃药有哪些？

吗丁啉(多潘立酮片)

丽珠得乐(枸橼酸铋钾胶囊)

三九胃泰(复方中成药)

润都(雷贝拉唑钠肠溶胶囊)

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