家庭医生签约式服务满意度调差问卷
家庭医生签约式服务满意度调差问卷
您的年龄是?
18岁以下
18-30岁
30-50岁
50-60岁
60岁以上
您的身体状况?
健康
高血压
糖尿病
其他
是否听说过“家庭医生签约服务”?
是
否
您通过哪种途径了解到“家庭医生签约服务”?
新闻媒体
网络宣传
宣传活动
医务人员
居民区宣传栏
你是否已经签约“家庭医生”?
是
否
你签约的家庭医生方式是?
通过社区医生介绍,自愿的
社区集体签约
社区医生入户签约
自己主动找医生团队签约
您身体不适是否首选基层医疗机构?
是
否
您收到过家庭医生组织的健康教育材料
收到过
没收到
您的家庭医生是否经常了解您的血压、血糖情况,并给予用药或生活方式的指导?
经常
偶尔
从不
家庭医生服务对您及您的家庭成员健康状况有帮助?
有
没有
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