老年人养老方式选择意愿及影响因素调查问卷
关于被访者个人信息保密保证：我们将对本次调查搜集的所有个人信息严格保密。输入电脑的调查数据文件将不包括任何个人的姓名和地址。因此，任何人也不可能从电脑调查数据文件中辨识任何被访者。本次调查旨在了解老年人（本次调研要求受访者年龄在 60 岁及以上）对养老方式选择意愿。对于您的支持与合作，我们表示衷心的感谢！
您是不是对未来的生活充满希望？
1、您现在多大年龄了？ （=60)*
2、您的性别是？ *
3、3. 您现在居住地在哪？ *
4、4. 您的教育程度是？ *
5、5. 您现在的婚姻状况？ *
6、6. 您所有的生活来源是否足够用？ *
7、7. 您现在与谁住在一起？ *
8、8. 您的医疗费用支付方式为？ *
9、9. 您觉得现在您的健康状态怎么样？ *
10、10. 您觉得您现在的生活质量怎么样？ *
11、11. 请问您是否患有慢性病？ *
12、12. 您是否参加社会活动？（并非要有组织的活动） *
被访老人的认知功能情况（此部分问题必须由老人亲自回答）
| 对 | 错 | 无法回答 | |
| 现在是什么时候，上午，中午，下午还是晚上？ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 现在是几月份（阴历、阳历均可） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 中秋节是阴历几月几日？ | ____________ | ____________ | ____________ |
| 现在是什么季节？（是春天、夏天、秋天还是冬天） | ____________ | ____________ | ____________ |
| 这个区或乡的名字是什么？（对不是常住此地的被访老人，可让被访老人回答他原居住地的乡或区的名称） | ____________ | ____________ | ____________ |
14、请您告诉我人能吃的东西有哪些，尽可能多数（用一分钟时间） *
我现在说三样东西的名字：桌子、苹果、衣服。请您按顺序重复这些东西的名字
| 对 | 错 | 无法回答 | |
| 桌子 | |||
| 苹果 | |||
| 衣服 |
如果有 20 元钱
| 对 | 错 | 无法回答 | |
| 花了 3 元，请您说出还剩多少元？ | |||
| 再花 3 元，还剩多少元？ | |||
| 再花 3 元，还剩多少元- | |||
| 再花 3 元，还剩多少元。 | |||
| 再花 3 元，还剩多少元 |
17、18. 请老人画出 B 卡上的图形。 * 
请您说出我刚才要您重复的三样东西是什么？
| 对 | 错 | 无法回答 | |
| 桌子 | |||
| 苹果 | |||
| 衣服（不管顺序，只要说对名称即可。） |
用手指向笔，然后再指手表，分别问被访老人：“这是什么？”
| 对 | 错 | 无法回答 | |
| 笔 | |||
| 手表 |
20、请您重复我下边说的这句话：“种瓜得瓜，种豆得豆。” *
访问者递给老人一张纸，同时说：请您用右手拿这张纸，用您的双手将纸对折，放在地上。
| 对 | 错 | 无法回答 | |
| 右手拿 | |||
| 对折 | |||
| 放在地上 |
22、在最近 6 个月中，您是否因为健康方面的问题，而在日常生活活动中受到限制？ *
23、您洗澡时是否需要他人帮助（包括擦洗上身或下身）？ *
24、您穿衣时是否需要他人帮助？（包括找衣和穿衣） *
25、您上厕所大小便时是否需要他人帮助？（包括便后洗手、解衣穿衣，包括在房间中用马桶大小便） *
26、在室内活动时您是否需要他人帮助？（室内活动指上下床、坐在椅子或凳子上或从椅子或凳子上站起来） *
27、您是否能控制大小便？ *
28、您吃饭时是否需要他人帮助？（吃饭无需帮助是指吃饭时不需他人帮助，自己能独立进餐） *
被访老人工具性日常生活活动能力情况
| 能 | 有一定的困难 | 不能 | |
| 您能否独自到邻居家串门？ | |||
| 7-2 您能否独自外出买东西？ | |||
| 7-3 如果需要您是否能独自做饭？ | |||
| 7-4 如果需要您是否能独自洗衣服？ | |||
| 7-5 您能否连续走 2 里路？ | |||
| 7-6 您能否提起大约 10 斤（5 公斤）重的东西？ | |||
| 7-7 您能否连续蹲下站起三次？ | |||
| 7-8 您能否独自乘坐公共交通工具出行？ |
被访老人的抑郁情况（主要指过去一周的时间里，最多两周）
| 总是 | 经常 | 有时 | 很少 | 从不 | 无法回答 | |
| 您会因一些小事而烦恼吗 | ||||||
| 您现在做事是不是很难集中精力 | ||||||
| 您是不是感到难过或压抑 | ||||||
| 您是不是觉得自己越老越不中用 | ||||||
| 您是不是对未来的生活充满希望？ | ||||||
| 您是不是感到紧张、害怕？ | ||||||
| 您是不是觉得比年轻时一样快活 | ||||||
| 您是不是觉得孤单？ | ||||||
| 您是不是感到无法继续自己的生活 |
31、32. 您现在的养老方式是？ *
32、33. 您希望的养老方式是？ *
33、34. 您的姓名： *
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