菁苗幼儿园苗一班新生入园调查表

为了更好地了解幼儿园入园前的一些基本情况，减少幼儿对陌生环境的恐惧感，减少孩子离开父母后的分离焦虑，以便我们能够根据每位幼儿的特点有针对性地开展教育，促进幼儿全面和谐健康发展，进行了一次问卷调查活动。（在括号内打勾或填写文字）

是否经常患病

是

否

有无药物过敏史

有

无

过敏药物

有无先天性疾病

有

无

先天疾病

适应环境、季节的变化能力如何

强

一般

差

是否经常保持愉快情绪

是

否

是否任性

是

否

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是否有饮用白开水的习惯

是

否

喝水用具是

奶瓶

杯子

其他

食欲如何

旺盛

一般

厌食

是否有偏食

是

否

爱吃的食物

____________

不爱吃的食物

____________

有无食物过敏？

有

无

过敏食物

____________

外出玩耍、饭前便后是否有洗手的好习惯？

有

无

是否爱洗脸、洗澡？

是

否

是否独睡

是

否

睡觉时是否依赖某些行为习惯方能入睡？如：抓母亲的手臂或捏耳朵等，或怀抱玩具等。

是

否

习惯

是否需要陪睡方能入睡？

是

否

是否尿床？

经常

偶尔

无

是否有午睡的习惯？

有

无

午睡时间为：

填空1 ____________

填空2 ____________

晚上睡觉时间为：

填空1 ____________

填空2 ____________

睡觉时是否有惊醒现象？

有

无

用餐习惯如何？

需要大人喂

自己用餐

能否自己正确使用勺子吃饭？

能

不能

能否自己入厕、脱裤子蹲便？

能

否

由大人把

能否用语言表达自己需要大、小便？

能

否

是否会穿脱衣服、裤子？

是

否

玩玩具后能否自己把玩具收拾整齐？

能

否

在大人的提示下，能否用简单的礼貌用语：谢谢、再见。

能

否

孩子性格特征：

活泼好动

内向安静

其他

入园前孩子和谁相处的时间最多？

爸爸

妈妈

其他

喜欢和成人交往吗？

喜欢

不喜欢

有较要好的同龄小伙伴吗？

有

无

家长每天都有时间和孩子玩耍或交流吗？

有

无

1、孩子的昵称（小名）是：

____________

最喜欢的活动

____________

最喜欢的玩具？

____________

最感兴趣的事情？

____________

最喜欢背诵诗歌

____________

最喜欢什么？

____________

是否爱画画

是

否

是否爱剪纸

是

否

父亲文化程度：

本科

大专

中专

高中

初中

小学

本科以上

母亲文化程度：

本科

大专

中专

高中

初中

小学

本科以上

能否接受孩子的合理要求并尽量用简单易懂的道理耐心解答？

能

否

对待孩子的进步能否给予适当的表扬和鼓励？

能

否

当孩子出现错误的时候，采用何种方式进行引导、纠正？方式：

____________

对于孩子的教育常常不知道如何入手？

是

否

是否关注幼儿自理能力的培养。

是

否

是否关注孩子交往能力及语言表达能力的培养

是

否

是否关注幼儿的独立生活的能力以及对幼儿园学习生活的适应情况

是

否

是否关注幼儿午餐午睡情况

是

否

是否关注幼儿园的安全问题、教育问题

是

否

能否关注尽快适应幼儿园环境、能否与小朋友友好相处，融为一体。

是

否

其他

____________

您更加愿意幼儿园老师以何种方式加强和您的联系？

家访

网络

微信

面谈

家长会

半日活动

开办专栏

其他

对班级的建议

____________

多幼儿园的建议

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