新阳初次就诊信息填写

您好！为了很好了解您的情况，请您仔细填写该问卷。并提供您最近一次的出院小结/出院记录/检验报告等与病情相关病历。

就诊者姓名

性别

身份证号码

婚姻状况

文化程度

报销方式

家属联系电话（了解患者情况的家属）

就诊人联系电话（患者本人）

身高/体重

腹膜透析管，置管日期（手术日期）

视力

短管更换日期