来宾市实验学校六（3）班线上报名统计

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姓名

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性别

男

女

出生年月

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年级班级

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籍贯（省市县（区））

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家长姓名

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家长工作单位及职务

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姓名家长与学生关系

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户口所在地（按照户口本如实填写）

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现住址（具体到门牌号）

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家长联系电话1

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家长联系电话2

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是否属于随迁子女

是

否

是否属于留守儿童

是

否

是否是建档立卡贫困户

是

否

是否已购买保险

是

否

所购买保险公司的名称（建议本地有保障的保险公司）

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请上传已购买的保险图片

点击进行拍照

是否参加课后服务

是

否

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