兰州大学物理学院2022级新生随行人员信息统计

新生8月29-30日报到期间，如有随行人员，请填写本问卷提交相关内容，且保证信息真实准确。

学生姓名

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所在班级

物理类1班

物理类2班

物理类3班

物理类4班

物理类5班

物理类6班

物理类7班

物理学强基班

随行人员姓名

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随行人员与学生关系

父母

兄弟姐妹

其他关系

随行人员身份证号码

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随行人员联系方式

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随行人员来兰前7天内是否有中高风险区所在县（区/旗）旅居经历

是

否

随行人员来兰之前所在地（精确到县/区/旗）如甘肃省兰州市城关区或者甘肃省兰州市榆中县

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学生拟到校时间

日期 ____________

随行人员甘肃省健康码截图（要保证信息显示全面）

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随行人员行程卡截图（要保证信息显示全面）

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随行人员三天两检阴性核酸证明1（需与学生到校时间间隔72小时内，与学生保持一致，下同）

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随行人员三天两检阴性核酸证明2（需与核酸证明1间隔24小时以上）

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