安全处师生居家隔离信息表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

姓名

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身份证号码

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联系方式

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居住地地市

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居住地县区

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居住地详细地址

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居家隔离地点（一般填“在家”，如与日常上学期间居住地址不一致的，需填写现在具体地址）

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共同居家隔离的家庭成员人数（不含本人）

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共同居家隔离成员姓名1

姓名 ____________

身份证号 ____________

联系电话 ____________

共同居家隔离成员姓名2

姓名 ____________

身份证号 ____________

联系电话 ____________

共同居家隔离成员姓名3

姓名 ____________

身份证号 ____________

联系电话 ____________

共同居家隔离成员姓名4

姓名 ____________

身份证号 ____________

联系电话 ____________

共同居家隔离成员姓名5

姓名 ____________

身份证号 ____________

联系电话 ____________

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