周末请假外出行程轨迹

姓名

班级

学号

请假离开学校时间（精确到分）

到校时间（精确到分）

请假出校行程轨迹真实填写，精确到小时（某月某日某时在某地）到过不同地方的分段填写。

是否与2022年9月25日发布的管控区域有重合？

本人承诺，以上所填信息真实，若有虚假将本人承担一切责任。

本人签字

请上传健康码

请上传行程码

请上传近7天内的核酸检测结果